近日，我省一直持续炎热酷暑天气，吕文亮教授坚持临床一线，8月21日全天共接待患者超过100人，结束门诊工作后，继续在湖北省中医院脾胃病二科进行中医经典教学查房，以两位疑难病患诊治为重点，就“如何收集四诊资料”“如何选择中医辨证体系”“如何观察和提高中医疗效”等问题，给中青年医师进行全面辨析及耐心讲解。

吕文亮教授是二级教授、长江学者特聘教授、国务院政府特殊津贴专家、主任医师、医学博士、博士生导师、博士后合作导师，湖北中医药大学疫病研究所所长、湖北省中医药重点学科温病学学术带头人、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、中医温病(感染)知名专家。吕文亮教授擅长诊治消化(胃肠肝胆)、呼吸(肺)、免疫等系统常见病及疑难杂症，特别在重大感染性疾病(如新冠肺炎)一体化防治康复、慢性萎缩性胃炎、萎缩性胃炎癌前病变、消化道早癌、Hp胃炎、炎症性肠病(如溃疡性结肠炎)、肺结节等方面有独到之处。

吕文亮教授在教学查房中十分重视中青年医师中医思维能力的培养，对目前中青年医师临证存在的问题展开针对性的指导，他指出一是中医四诊资料的精心采集，所谓“医者，意也”，首先体现在用心收集四诊资料；二是众多中医辨证体系如何选择？三是治则治法方药知识的充实；四是病房里中西药物共用，如何观察和提高中医疗效？以上均是中医临床思维能力训练中要关注的问题。

在听取管床医生PPT病例汇报后，吕文亮教授带领科室医生、进修生、规培生至患者床边仔细询问病情，包括主诉、主症、发病经过、既往史等，安抚病人焦虑情绪后进行体格检查，详查舌、脉，归纳主要病机、病人的证候演变，最后进行综合分析，一方面对其辨证思维过程进行抽丝剥茧地阐述，另一方面对每味中药的特点进行详细讲解，最后希望医者能秉承孙思邈“当发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”的初心，切身体会患者痛苦，将患者利益放在第一位，坚定中医信心，多临证、多思考、勤总结，必有提高。

例如，第一位为“间断上腹隐痛4年”老年男性患者，新冠后出现上腹痛，以中上腹隐痛为主，晨起明显，与进食无明显关系，伴嗳气，喜叹息、口干，多次查胃镜提示糜烂性胃炎、胆汁反流，口服“雷贝拉唑、瑞巴派特、中药汤剂(具体不详)”等可好转，但停药即发。目前治疗疑难点在于：服药有效，一旦停药即痛苦不堪。吕文亮教授指出患者原中药方有一定效果，解决了气滞问题，但长期疗效欠佳是因患者晨起上腹痛明显，为卯时、辰时，手阳明大肠经、足阳明胃经气血灌注之时，中下焦痰湿阻滞，痰湿未去，故病情胶着难愈。患者上腹部隐痛，口干，伴牙痛、腰痛、小便色黄，每晚3次，大便时干时稀，舌质暗，苔白厚腻，中有裂纹，脉象为弦滑脉，经辨析一方面患者中老年阳气不足，新冠后湿毒耗伤正气，胃肠两经经气不足，另一方面肾气不足夹痰湿中阻致膀胱气化不利，故夜尿多，可在原方基础上加用苓桂术甘汤，茯苓加至50g，桂枝、茯苓合用加大行气利水之功；加炒白术10g健脾和胃；加乌药10g行气止痛，同时吕文亮教授指出，中医大家叶天士曾说“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”，后人将其总结为“久病入络、久病入血”，脾胃病久病疗效欠佳与血络瘀滞有关，察患者舌暗，可考虑应用少量通络活血药物或可取得良效，通络活血药物众多，要分养血和血、理气通络、活血化瘀几个层次，但该患者不适宜直接应用药性猛烈的虫类药物，因虫类药物多辛咸，走窜性强，容易药过病所损伤正气，久用或过量容易耗伤阴血，此外虫类药物多咸腥易影响胃气。患者主症有“腹痛、嗳气、喜叹息”，有气分瘀滞表现，适合使用血中气药，兼具活血行气双重功效，如川芎、郁金等。

另一位患者主症为上腹部胀痛，口干口苦，阵热汗多，排便困难，睡眠易醒，舌质暗红，苔黄厚腻，中有裂纹，脉象为细脉，吕文亮教授分析病机为脾胃阴虚，阴虚及阳，中阳不振，相火上扰，督脉不充。相火上扰之因是因脾胃虚弱，肝火上扰占据脾胃之位，可选用香砂四君子汤加淮山药、桂枝，以山药补脾胃之阴，应加大用量至30g，桂枝振奋脾胃之阳。患者排便不畅，将炒白术改为生白术30g、莱菔子20g通腑润肠下气；患者口干口苦，加黄柏10g清湿热降相火；患者汗多，督脉不充，加生黄芪30g，补气血充督脉，加用血肉有情之品鹿角霜30g，最后，吕文亮教授对目前主要病机进行讲解，不能简单概括为单纯的脾胃阴虚、肝肾不足，病人无夜尿频繁、耳鸣、眼睛干涩、腰膝酸软等肝肾不足的表现，而有口干口苦、苔厚、汗出诸证，所以辨为脾胃阴虚，相火上扰乘脾胃之位，同时建议中青年医师研读李东垣的《脾胃论》和朱丹溪的《丹溪心法》，才能对相火上扰证、李东垣升阳益胃汤诸方有较深了解，时常复习中医诊断、中医内科学等基础学科知识，温故而知新。

另外，吕文亮教授回答青年医师提出的部分中药副作用相关问题，如附子、何首乌、首乌藤等药物的临床应用。附子，本为温阳之品，《伤寒论》中三阴证多用，大剂量附子多用于急性期，病人阳气极其虚弱而欲脱之时，如李可老先生破格救心汤常用制附子数百克，但大多危重急症使用，一般慢性病患需间隔使用，长期使用耗伤阴液反而有害，另外附子建议制用、先煎、久煎，因附子疗效剂量和生物学毒性剂量较为接近，且个体耐受性差异很大。另有一些报道认为何首乌有肝毒性，许多中医畏而不用，但近期诸多有关中西药物肝毒性方面的研究，发现何首乌的毒性存在明显的个体差异，只有极少数人大量、长期服用何首乌后会存在肝损伤，因此，不必过分畏惧，但同时也要认识到何首乌毒性制过后会减小，中医传统炮制法中对首乌“九蒸九晒”有其科学道理，建议使用制首乌不超过12g，首乌藤不超过20g。

最后，胡运莲主任总结指出，吕文亮教授中医经典教学查房有助于培养中青年医师临证思维能力，名老中医学术思想和临床经验是中医药传承创新的动力和源泉，中青年医师应珍惜每次的学习机会，虚心学习吕文亮教授的临证思维、学术经验及不辞辛劳的精神，我们将进一步利用现代化科学理念和技术方法，实现名老中医学术经验传承的高效性和时效性!